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Nombre y Apellido completo *

DNI *

Foto DNI (PDF, JPG o PNG) *

Fecha de Nacimiento *

Estado Civil *

Domicilio real y Localidad *

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Correo electrónico *

Obra Social

Condición Frente a la Ley 27350

AutocultivoCede PotestadPrescripción MédicaSin Prescripción

Certificado REPROCANN oficial o Prescripción (PDF, JPG o PNG)

Fecha de Vencimiento REPROCANN

Declaración Jurada y Adhesión

Declaro bajo juramento la veracidad de los datos aportados, solicito mi incorporación como socio a la Asociación Civil Buenas Raíces, aceptando su estatuto y las reglamentaciones del uso medicinal del cannabis bajo la Ley 27.350.

He leído y acepto los términos del estatuto social.

Firma del solicitante (dibujá con el dedo en el recuadro) *

Forma de pago de la membresía anual *
Mercado Pago (Tarjeta / Dinero en cuenta)Transferencia bancariaEfectivo